美国成人社区获得性肺炎诊治指南更新！

导读

2019年10月，美国胸科学会(ATS)联合美国感染病学会(IDSA）共同发布了成人社区获得性肺炎（CAP）的诊断和治疗指南。距离上一版指南的发布已经过去了12年，指南主要面向免疫功能正常的成年人群，主要建议内容涉及CAP的诊断检查、初始经验性抗生素治疗的选择以及后续疾病的管理。

2019年版指南与2007年版指南的区别

2019年版指南重申了2007年版指南的许多建议，但与2007年版指南最重要的区别是建议对某些亚群患者的呼吸道采样进行更多的显微镜下研究以避免对耐药菌开具不必要的处方药物。以上两版指南区别见表1。

2019年CAP指南主要针对16个临床问题提出推荐意见，其中主要的诊断和治疗建议内容如下：

问题1：对于成人CAP患者，在诊断时是否应进行下呼吸道分泌物革兰氏染色和培养？

➤在门诊CAP成人患者的管理中，不建议常规进行痰液革兰氏染色和培养（强烈建议，极低质量证据）。

➤在院内CAP患者的管理中，下列患者建议在治疗前进行呼吸道分泌物革兰氏染色和培养：

 1.重症CAP患者，尤其是插管患者（强烈推荐，极低质量证据）；或

 2.a. MRSA或P. aeruginosa感染接受经验性治疗的患者（强烈T推荐，极低质量证据）；或b.曾经感染过MRSA或P. aeruginosa，尤其是呼吸道感染的患者（有条件推荐，极低质量证据）；或c.住院患者以及无论是否住院在过去的90天内接受肠外抗生素治疗的患者（有条件推荐，极低质量证据）。

问题2：对于成人CAP患者，在诊断时是否应进行血液培养？

➤在门诊CAP成人患者的管理中，不建议常规进行血液培养（强烈建议，极低质量证据）。

➤在院内CAP患者的管理中，下列患者建议在治疗前进行呼吸道分泌物革兰氏染色和培养：

 1.重症CAP患者，尤其是插管患者（强烈推荐，极低质量证据）；或

 2.a.正接受MRSA或P. aeruginosa感染经验性治疗的患者（强烈推荐，极低质量证据）；或b.曾经感染过MRSA或P. aeruginosa，尤其是呼吸道感染的患者（有条件推荐，极低质量证据）；或c.住院患者以及无论是否住院在过去的90天内接受肠外抗生素治疗的患者（有条件推荐，极低质量证据）。

问题8：对于门诊成人CAP患者，推荐哪些抗生素用于经验性治疗？

1.对于既往健康且不存在下列并发症或抗生素耐药性病原体危险因素的门诊成人患者，建议：

•  阿莫西林1g 3次/d（强烈推荐，中等质量证据），或

•  多西霉素 100mg 2次/d（有条件推荐，低质量证据），或

•  一种大环内酯类药物（阿奇霉素 首日500mg随后250mg/d或克拉霉素 500 mg 2次/d或克拉霉素缓释剂1000 mg/d）仅在大环内酯类药物耐药性＜25%的地区应用（有条件推荐，中等质量证据）。

2.对于存在合并症例如慢性心肺肝肾疾病，糖尿病，酒精中毒，恶性肿瘤或脾切除的门诊患者，建议联合治疗或单药治疗（无优先次序）：

• 联合治疗：

  阿莫西林/克拉维酸 500/125 mg 3次/d或阿莫西林/克拉维酸 875/125 mg 2次/d或2000/125 mg 2次/d或一种头孢菌素类药物（头孢泊肟 200mg 2次/d或头孢呋辛 500mg 2次/d）联合大环内酯类药物（阿奇霉素首日500mg随后250 mg/d，克拉霉素 500mg  2次/d或缓释制剂1000mg/d）（强烈推荐，联合治疗中等质量证据），或多西环素 100mg 2次/d（有条件推荐，联合治疗低治疗证据）；

• 单药治疗：

  呼吸氟喹诺酮类（左氧氟沙星 750mg/d，莫西沙星 400mg/d或吉米沙星320 mg/d）(强烈推荐，中等质量证据)。

问题9：在住院情况下，对于不存在MRSA和 P. aeruginosa危险因素的成人CAP患者，推荐经验性抗生素治疗方案是什么？

9.1：对于不存在MRSA和 P. aeruginosa危险因素的非重症CAP成人患者（见推荐11），建议下列经验性治疗方案（无优先次序）：

• 联合治疗：β内酰胺类药物（氨苄青霉素+舒巴坦 1.5-3g/6h，头孢噻肟 1-2 g/8h，头孢曲松 1-2g/d或头孢他林 600mg/12h）联合一种大环内酯类药物（阿奇霉素 500mg/d或克拉霉素 500mg 2次/d）（强烈推荐，高质量证据），或

• 单药治疗：一种呼吸氟喹诺酮类（左氧氟沙星 750mg/d，莫西沙星 400mg/d）(强烈推荐，高质量证据)。

对于大环内酯类药物和氟喹诺酮类药物存在禁忌证的成人CAP患者的第3种选择：

• 联合治疗：β内酰胺类药物（氨苄青霉素+舒巴坦，头孢噻肟，头孢他林或头孢曲松剂量同上）联合多西环素 100mg 2次/d（有条件推荐，低质量证据）。

9.2 对于不存在MRSA 或 P. aeruginosa感染危险因素的重症CAP患者，建议：（药物剂量剂量同9.1）

• 一种β内酰胺类药物联合一种大环内脂类药物（强烈推荐，中等治疗证据）；或

• 一种β内酰胺类药物联合一种呼吸氟喹诺酮类药物（强烈推荐，低质量证据）。

问题11：在住院的情况下，对于存在MRSA或P. aeruginosa 危险因素的CAP成人患者，是否应该应用广谱抗生素替代标准CAP治疗方案？

• 建议放弃使用之前的医疗保健相关肺炎（HCAP）分类方法指导成人CAP患者扩大抗生素覆盖范围选择（强烈推荐，中等质量证据）。

• 建议临床医生对成人CAP患者仅针对MRSA或P. aeruginosa进行经验覆盖，如果当地确认存在上述任何一种感染的危险因素（强烈建议，中等证据质量）。

  MRSA经验性治疗方案包括：万古霉素（15 mg/kg/12 h，基于级别调整）或利奈唑胺（600 mg /12 h）。

  P. aeruginosa经验性治疗方案包括：哌拉西林-他唑巴坦(4.5 g/6 h)，头孢吡肟（2 g/8 h），头孢他啶（2 g/8 h），氨曲南（2 g/8 h），美罗培南（1 g/8 h）或亚胺培南(500 mg / 6 h)。

• 临床医生基于公布的危险因素但无当地病因学数据对成人CAP患者正在进行MRSA或P. aeruginosa经验性覆盖时，如果上述病原体存在为经过前几天经验性治疗后的继续治疗提供依据，建议在获取相关数据的同时继续进行经验性覆盖（强烈推荐，低质量证据）。

问题12：在住院患者中，成人CAP是否应该应用糖皮质激素治疗？

• 对于非重症成人CAP患者，不建议常规应用糖皮质激素治疗（强烈推荐，高质量证据）。

• 对于重症成人CAP患者，不建议常规应用糖皮质激素治疗（有条件推荐，中等质量证据）

• 对于成人重症流感肺炎患者，不建议常规应用糖皮质激素治疗（有条件推荐，低质量证据）。

• 支持拯救脓毒症运动建议：应用糖皮质激素治疗CAP和难治性脓毒性休克患者。

参考来源：

1.ATS/IDSA publishes clinical guideline>2.Joshua P. Metlay, Grant W. et al.WatererDiagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2019 Oct .200(7): e45–e67.

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